Юридическое лицо

Данные организации

ИНН *

Полное наименование организации *

Должность руководителя (в родительном падеже) *

Фамилия, имя, отчество руководителя (в родительном падеже) *

ФИО руководителя в именительном падеже *

Руководитель действует на основании *

КПП *

ОГРН *

№ расчетного счета *

Наименование банка *

БИК *

Корр. счет *

Почтовый адрес организации, индекс

Телефон бухгалтерии с междугородним кодом

Фамилия имя отчество ответственного за обучение

Сотовый телефон ответственного за обучениие

Электронный адрес ответственного за обучение

Данные обучаемых специалистов

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Фамилия в род. падеже *

Имя в род. падеже *

Отчество в род. падеже *

Адрес электронной почты *

Телефон (сотовый) обучающегося

Дата рождения

Адрес *

Индекс *

Место работы *

Ваша специальность *

Выберите курс *

Паспорт серия *

Паспорт номер *

Кем выдан *

Когда выдан *

Код подразделения

Должность *

Стаж работы в указанной должности

Стаж работы по специальности, указанный в сертификате специалиста

Фармацевтический или медицинский стаж

Наименование учебной организации, выдавшей диплом о профессиональном образовании

Диплом (серия, номер, регистрационный номер, дата выдачи)

Диплом выдан (по специальности, присвоена квалификация)

Какой организацией выдан предшествующий сертификат (номер, дата выдачи)

Договор на оказание образовательных услуг

Каптча*:

Ознакомьтесь с договором на оказание образовательных услуг